Level 1
Level 2
Level 3
U i t l e g

Fertiliteitspreservatie

Jaarlijks wordt een grote groep vrouwen geconfronteerd met de diagnose van een maligniteit. Onder deze vrouwen is een aanzienlijk deel, 8-10%, beneden de leeftijd van 40 jaar. Het is met name deze groep premenopausale vrouwen die geconfronteerd wordt met de directe gevolgen van behandeling. Bij chemo- of radiotherapie en bij beenmergtransplantatie zal er als gevolg van schade aan de ovaria een iatrogene menopauze kunnen optreden, met infertiliteit en climacteriële klachten als gevolg.

Vanuit deze problematiek ontstaat er momenteel een zeer snel groeiende interesse op het gebied van fertiliteitspreservatie. Deze interesse komt niet zozeer voort uit een primair curatief oogpunt, maar moet meer gezien worden vanuit een zogenaamde ‘quality of life’ filosofie.

Hoewel er op het gebied van fertiliteitsbehandelingen bij infertiliteitsproblematiek cq onvervulde kinderwens grote vooruitgang is geboekt, is de overweging om deze fertiliteitsgeassisteerde technieken te gebruiken bij kankerpatiënten geen directe optie. Bij de meeste vormen van kanker, uitgezonderd het mammacarcinoom, zal spoedige chemo- en/of radiotherapie nagestreefd worden. Het behandelingstraject van stimulatie, punctie, en uiteindelijk het invriezen van embryo's zal minimaal 3 weken in beslag nemen, waardoor er sprake zal zijn van een niet gewenste uitstel van behandeling. Bij het mammacarcinoom zal in de meeste gevallen allereerst chirurgie als primaire behandeling plaatsvinden, waarna eventueel adjuvante behandeling gestart zal worden na een periode van 1-2 maanden. In deze tussenliggende periode kan op indicatie gebruik worden gemaakt van de gemodificeerde fertiliteitsgeassisteerde technieken.

Indicaties voor preservatie van ovariumweefsel 

Het preserveren van ovariumweefsel komt allereerst voort uit de motivatie om kankerpatiënten te beschermen tegen de nadelige vormen van behandeling.

Het mammacarcinoom en cervixcarcinoom zijn de meest voorkomende indicaties om premenopausale vrouwen te behandelen met radio- en chemotherapie. Daarbij is er een aanzienlijk grote groep van met name zeer jonge vrouwen cq kinderen met een maligniteit welke behandeld dient te worden met chemo- of radiotherapie of  bijvoorbeeld de leukemiepatiënten die andere vormen van kankerbehandeling ivv totale lichaamsbestraling, beenmergtransplantaties of stamceltransplantatie krijgen toegediend.

Het indicatiegebied voor fertiliteitspreservatie beperkt zich niet alleen tot de kankerpatiënten, zoals hierboven beschreven, maar zal op termijn ook toepasbaar zijn bij benigne tumoren of ernstige endometriose waarbij er sprake is van verlies van ovariële functie als gevolg van een oophorectomie. Profylactische cryopreservatie en tijdelijke reïmplantatie bij vrouwen met een BRCA-genmutatie is controversieel a.g.v. de verhoogde kans op ovariumcarcinoom.

Tevens vrouwen met een auto-immuunziekte ,die mogelijk met chemotherapie of cyclofosfamidekuren worden behandeld, kunnen voor fertiliteitspreservatie in aanmerking komen.

Mogelijke vormen van fertiliteitspreservatie

Er bestaan verschillende vormen van fertiliteitspreservatie, met wisselende mate van succes.

-GnRH analogen behandeling
Schade aan de gonaden zou theoretisch voorkomen kunnen worden door het tijdelijk stilleggen van de ovariële functie middels het toedienen van GnRH-analogen voor en tijdens de chemotherapeutisch behandeling. Of deze hormonale manipulatie schade aan de gonaden kan voorkomen of reduceren staat ter discussie. 

-Preservatie van primordiale follikels
De vereiste techniek om de structurele integriteit van deze follikels te behouden, en de huidige minimale kennis tav de benodigde triggers voor de primordiale follikels voor groei en ontwikkeling, leidt tot een weinig bruikbare vorm van fertiliteitspreservatie . 

-Oocyte/embryo preservatie
Hoewel een aantrekkelijke vorm ter verkrijging van materiaal , zal ter voorkoming van uitstel van behandeling tav de kankertherapie dikwijls de oöcyt en embryopreservatie onmogelijk worden geacht. De cryopreservatie van oöcyten blijft tot op heden een moeizame techniek door de kwetsbaarheid agv grootte, waterinhoud en chromosomale structuur. Een recent ontwikkelde invriesmethode, te weten ‘vitrificatie’, zou deze problemen deels kunnen voorkomen. Momenteel wordt naar deze vorm van preservatie veel onderzoek gedaan. 

-Preservatie van ovariumweefsel (ovariumchips)
Hoewel nog in een experimentele fase, is het preserveren van ovariële cortex, waarin zich follikels bevinden temidden van stroma, een recente veelbelovende techniek. Er wordt ovarieel weefsel verkregen tijdens een operatieve behandeling of middels laparoscopie, waarna dit volgens een bepaalde methode wordt gepreserveerd cq ingevroren of direct avasculair getransplanteerd subcutaan of intramusculair. Dierexperimentele studies hebben inmiddels aangetoond dat deze methode van preservatie een betere overleving en functionaliteit van follikels in vivo tot gevolg heeft. 

-In vivo bescherming door transpositie of transplantatie
Tijdens een operatieve ingreep, bijvoorbeeld een radicale hysterectomie met lymphadenectomie wegens cervixcarcinoom, waarbij tevens de indicatie tot adjuvant radiotherapie hoog wordt geacht, kan profylactisch een ovarium worden getransplanteerd. Hierbij wordt uitgegaan van een end-to-side-anastomose buiten het radiatiegebied, bijvoorbeeld de bovenarm. Indien deze methode minder wenselijk wordt geacht, kan een zg transpositie van het ovarium buiten het radiatiegebied worden verricht. Echter gevolgen van strooistraling, ischaemie en cystevorming zijn dikwijls niet te voorkomen.

Werkwijze cryopreservatie en transplantatie 

'State of the art'

Positieve resultaten vanuit dierexperimenteel onderzoek voor wat betreft orthotope en heterotope transplantatie van ovarieel weefsel, heeft geleid tot enkele humane studies:

 -Een orthotope autograft werd na vriezen-ontdooien in het kleine bekken geplaatst, bij het lig. infundibulopelvicum, in 2 patiënten. Hierbij  werd bij beiden follikelgroei waargenomen, en bij 1 patiënt tevens een ovulatie.
 -Een heterotope autograft werd na vriezen-ontdooien in de onderarm geplaatst, bij 2 patiënten. Bij beiden was er een herstel van ovariële functie. Bij 1 patiënt heeft tevens zeer recent een percutane follikelaspiratie plaatsgevonden. 
-Zeer recent is met succes een ovarium getransplanteerd naar de bovenarm.

Discussie 

Hoewel zeer recent in ontwikkeling, blijkt de methode van avasculaire transplantatie van ovarieel weefsel een zeer veelbelovende techniek. Daarbij is op indicatie transplantatie van een ovarium mogelijk gebleken.
Aangaande de zorg omtrent ovariële micrometastasen bij een maligniteit en de kans op reïmplantatie van tumorcellen, zullen de indicaties zeer strikt gehanteerd moeten worden. Tevens voor wat betreft de patiënten selectie zijn leeftijd, prognose, en lichamelijk/ geestelijk welbevinden een belangrijk selectiecriterium.
Ondanks het feit dat HRT (Ihormoonsubstitutie) zijn intrede reeds langere tijd heeft gedaan, blijft het herstel van eigen hormonale functie en de eventuele mogelijkheid van oöcyt- donatie, een veelbelovend en vooral wenselijke ontwikkeling. 

Dr. C.G.J.M. Hilders, Gynaecoloog
Reinier de Graafgroep
afd gynaecologie
postbus 5011
2600 GA Delft
tel 015- 2603060
e-mail: hilders@rdgg.nl

Voorburg, CGJM Hilders en CAM Jansen, 28-11-2003

Please send mail to keesj@rdgg.nl with questions or comments about this Web- Site

Disclaimer:This information is not intended as a substitute for medical advice of physicians. The reader should regularly consult a physician in matters relating to his or her health and particularly with respect to any symptoms that may require diagnosis or medical attention.

© Stichting Medische Voortplanting Voorburg. This material is copyright protected; improper or unauthorized use is an infringement of copyright-laws and is an actionable offense. Original information from this Web-site can only be used if the source is clearly cited.