|
|
 |
De betekenis van een 'kijkoperatie'. Veel vrouwen zien erg tegen een kijkoperatie (laparoscopie) op omdat deze altijd 'onder narcose' moet geschieden. Lange tijd werd er ook gezegd: wat maakt het nou uit, want als je bv lichte endometriose ziet, doe je daar toch niets aan. Een andere veel gehoorde opmerking is: ik heb al een HSG gehad, dus hoeft de laparoscopie niet meer. Hieronder zal ik uitleggen waarom wij vinden dat een laparoscopie er toch bij hoort, en wat de redenen zijn om daar niet te lang mee te wachten ( bij voorkeur ongeveer zes maanden na de HSG). Ook waarom de laparoscopie vooral niet als routine bij het begin van het fertiliteitsonderzoek bij mensen met een positieve Chlamydia serologie dient te geschieden. De aanwezigheid van endometriose en verklevingen. Een van de bevindingen bij een laparoscopie kan zijn de aanwezigheid van endometriose, die je vaak niet op de echo kunt zien. Endometriose komt regelmatig voor. Natuurlijk kan de aandoening ook klachten geven, met name van extreme pijn tijdens de menstruatie, maar mensen die dat hebben, gaan meestal al veel eerder naar de dokter, en niet primair vanwege onvruchtbaarheid. Wanneer onvruchtbaarheid het enige probleem is, is endometriose eigenlijk altijd symptoomloos.
De beste therapie is zwangerschap, maar zij die endometriose hebben, hebben minder kans om zwanger te worden. Zij zitten dus a.h.w. in een vicieuze cirkel Geruime tijd werd door een aantal gynaecologen verondersteld dat met name de lichtere vormen van endometriose geen verband zouden houden met de vruchtbaarheid, en dat de aandoening zo ongeveer wel bij iedereen die vele jaren iedere maand menstrueert, zou voorkomen. Een oorzakelijk verband met onvruchtbaarheid werd onwaarschijnlijk geacht, en van therapie (het wegbranden bij laparoscopie, of hormonale therapie) werd geen effect verwacht. Endometriose graad 1 en 2, zonder verklevingen, werd beschouwd als een pure toevalsbevinding, wat je ziet omdat je er naar kijkt, maar wat niets met de onvruchtbaarheid te maken zou hebben. Een 'epifenomeen' dus. Daarom is er na veel discussie een groot, prospectief gerandomiseerd onderzoek verricht aan een aantal universiteiten in Canada, de z.g.n. ENDOCAM studie, bij 341 patiënten . Randomisatie vond pas plaats op het moment dat de diagnose middels laparoscopie was bevestigd. Wel was eerst eventueel aanwezig vocht uit de buikholte weggezogen, en het buikslijmvlies nauwkeurig geïnspecteerd. De ene helft van de vrouwen kreeg vervolgens geen therapie, bij de nadere helft werd de endometriose gecoaguleerd of gelaserd. Let wel, de aanwezige endometriose verdwijnt daarmee, maar de aanleg voor endometriose is niet te genezen. Negen maanden lang werden beide groepen hierna vervolgd. Het bleek dat de kans op een kind in de behandelde groep bijna twee keer zo groot was (statistisch significant, van 2,4 % per maand naar 4,7 % per maand) als in de onbehandelde groep. Het cumulatieve cijfer na negen maanden was resp 17,7 % in de onbehandelde groep en 30,7 % in de behandelde groep (P=0.006). Hiermee is dus onomstotelijk aangetoond dat coagulatie een therapeutisch effect heeft.
Fig: Cumulatief doorgaand zwangerschapscijfer (>20 weken) gedurende 36 weken na de randomisatie (tussen de behandelde en de onbehandelde groep). Zes vrouwen werden direct na de behandeling in dezelfde cyclus zwanger in de coagulatiegroep, een in de onbehandelde groep. diagn. lap: vrouwen bij wie alleen een laparoscopie met testen van de eileiders werd verricht; de endometriose werd ongemoeid gelaten, ther. lap: vrouwen bij wie de gevonden endometriose werd gecoaguleerd. Natuurlijk hebben zij die niet in behandeling geloofden kritiek geuit op de studie. Toch valt op de onderzoeksopzet en de randomisatie vrijwel niets af te dingen. De belangrijkste kritiek was dat het achteraf aan de patiënten was verteld wat er gedaan was. Dit zou in theorie kunnen inhouden dat de mensen bij wie niets gedaan was, het erbij zouden laten zitten, terwijl zij aan wie verteld was dat de endometriose weg was, weer vol goede hoop het maandelijks zouden proberen. Dit is een wel erg vergezochte redenering. Per slot van rekening waren alle patiënten ervan op de hoogte gebracht dat allerminst zeker was of behandeling überhaupt zou uitmaken, zodat de redenering ook omgedraaid kan worden. Maar zelfs als het al een 'placebo-effect' zou zijn, zou dat in het slechtste geval inhouden dat met motivatie alleen de zwangerschapskans te verdubbelen is. Later verscheen een veel kleinere studie ( 96 patiënten) waar geen verschil werd gevonden. Echter, als ze samen genomen worden is er nog steeds een verschil. Een andere kritiek was dat het de dokters was toegestaan om als er verklevingen werden gevonden, ze deze mochten 'losknippen'. Vanzelfsprekend- zou ik zeggen. Maar dat mocht in beide groepen. Als je vervolgens de groepen opsplitst in een groep waar wél, en een groep waar geen verklevingen waren, is er nog steeds een verschil, maar het is kleiner, en niet statistisch significant. Dit komt echter mede omdat de groepen dan te klein geworden zijn voor een betekenisvolle beoordeling. Er zijn ook veel studies verschenen van behandeling met medicijnen zoals Orgametril, Danatrol, Nemestran en GnRH agonisten. Ook na hormonale behandeling blijkt de kans toe te nemen, maar daar is echter sprake van een ander probleem: tijdens de behandeling van meestal zes tot negen maanden kan en mag de vrouw niet zwanger worden. Als men dus beide groepen vergelijkt moet men de spontane maandelijkse kans die 'gemist' is in deze groep van het 'rendement' aftrekken. Uiteindelijk blijkt de winst na behandeling niet op te wegen tegen het verlies als gevolg van de noodgedwongen uitstel van de kinderwens als gevolg van de behandeling. Enige tijd is het 'mode' geweest om de endometriose weg te 'laseren' met als argument dat dit 'beter' zou zijn. Er blijkt echter van laserbehandeling geen enkel voordeel boven coaguleren te bestaan. Nadere informatie volgt Ons advies is dan ook om toch een laparoscopie te laten verrichten, ongeveer 6 maanden na een HSG. Laat dit wel uitvoeren door een gynaecoloog die in infertiliteit is geïnteresseerd, die wanneer er vocht in de Douglasholte is, dit bij de laparoscopie wegzuigt, met name omdat dan vaak endometriose pas zichtbaar kan worden, en die bereid is bovenvermelde behandeling uit te voeren, inclusief het losknippen van verklevingen. Wacht geen jaren: Hoe langer men wacht met het uitvoeren van de laparoscopie, hoe minder de 'meerwaarde' ervan wordt. Het heeft ook geen zin de laparoscopie direct aan het begin van de analyse uit te voeren, tenzij er in de voorgeschiedenis hele duidelijke aanknopingspunten voor zijn. Een positieve Chlamydiaserologie is in ieder geval geen reden. (zie CAT screening)
Ref: Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997 Jul 24;337(4):217-22 Parazzini
F. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in
infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio
dell'Endometriosi. Hum Reprod. 1999 May;14(5):1332-4. |
|
Please send mail to keesj@rdgg.nl with questions or comments about this Web- Site Disclaimer:This information is not intended as a substitute for medical advice of physicians. The reader should regularly consult a physician in matters relating to his or her health and particularly with respect to any symptoms that may require diagnosis or medical attention. © Stichting Medische Voortplanting Voorburg. This material is copyright protected; improper or unauthorized use is an infringement of copyright-laws and is an actionable offense. Original information from this Web-site can only be used if the source is clearly cited. |
