|
|
    |
Heeft de post- coïtum test waarde?
Inleiding De gemeenschapstest (ook wel post coïtum-test of Simm's Hühnertest genoemd) is een test waarbij de arts onderzoekt of er zich zaadcellen bevinden in de hals van de baarmoeder, en waarbij hij of zij beoordeelt of het slijm van de baarmoederhals 'gastvrij' is1. Hij hoopt op grond van die bevinding in zekere mate te kunnen beoordelen of er een reden gevonden kan worden waarom een zwangerschap nog steeds is uitgebleven, daarnaast te kunnen beoordelen of en in welke mate een of andere vorm van behandeling zinvol is, en een voorspelling te maken van de kans dat toch nog spontaan een zwangerschap ontstaat. De test kent een aantal critici die van mening zijn dat het enige wat men hierbij kan aantonen is, dat er een intravaginale coïtus heeft plaatsgevonden, maar dat de test verder niets zegt, maar ook adepten die aan de uitslag van de test consequenties verbinden, zoals bicarbonaat spoelingen of Intra Uteriene Inseminatie (IUI). Uitvoering en interpretatie van de test Een van de problemen van de test is, dat er verschil van mening bestaat over hoe deze te standaardiseren valt, hoe deze uitgevoerd moet worden, en hoe deze geïnterpreteerd moet worden. De test is vrijwel de gehele cyclus door 'negatief'- dat wil zeggen, het zaad komt er niet in- behalve gedurende een korte periode vlak voor en tijdens de eisprong. Sommige vrouwen kunnen in die periode ook het heldere, dunne, dradentrekkend cervixslijm met hun vingers voelen, de zgn. 'Billings' test (hyperlink volgt). De baarmoedermond verandert ook in die periode, wat dr. Insler in maat en getal heeft proberen uit te drukken met de zgn. 'Inslerscore'2. Deze werd gebruikt om te beoordelen of er follikelgroei was in de tijd voordat er hormoonbepalingen en echografie waren, en correleert daar heel aardig mee. De uitslag van de test hangt af van meerdere factoren, en daarom is het niet juist om gewoon van 'positief' of 'negatief' te spreken:
Het onderzoek van dr Oei Enkele jaren geleden ontstond nogal wat discussie in de lekenpers naar aanleiding van een proefschrift van dr Guid Oei, die aan de Universiteit van Leiden promoveerde op de waarde van de Simm's Hühner test4. Hij had de hoop dat hij de uitslag van de test zou kunnen correleren met de daaropvolgende maandelijkse zwangerschapskans, hetgeen net zoiets is als het voorspellen van het weer uitsluitend op grond van de windrichting (zonder het seizoen, de temperatuur, de vochtigheidsgraad of de mate van bewolking erbij te betrekken). Hij deed een prospectief gerandomiseerd onderzoek, waarbij hij in de ene groep de test liet uitvoeren, in de andere groep de test wegliet, en waarbij hij vervolgens keek naar het aantal vrouwen dat zwanger geworden was in beide groepen gedurende de daaropvolgende twee jaar. Hij concludeerde dat het zwangerschapscijfer in beide groepen gelijk was, maar dat de vrouwen in de groep bij wie de test was uitgevoerd, wel veel meer behandelingen zoals IUI hadden gekregen.
Met andere woorden: het maakt niets uit, maar het leidt wel tot polypragmasie. Een klassiek geval- wat helaas maar al te vaak in de geneeskunde voorkomt- van de dokter die aan zijn 'doe reflex' wil toegeven omdat de patiënt vindt dat er 'nu maar eens wat moet gebeuren'. De definitie van een positieve test werd in het artikel niet gegeven, maar in de vrouwenkliniek was dit het geval als meer dan vijf goed beweeglijke zaadcellen per gezichtsveld gezien werden. Ook de timing van de coitus in relatie tot de test was niet gedefinieerd. De test zelf werd meestal uitgevoerd door assistenten in opleiding aan de Leidse vrouwenkliniek, en vaak ontbraken een aantal gegevens zoals de datum van de daarop volgende menstruatie, en ook het moment waarop, en het beleid nadat de test was uitgevoerd was niet consistent. Soms werd de test aan het begin van het onderzoek uitgevoerd, soms nadat er al andere onderzoekingen waren verricht. In ieder geval werd geen rekening gehouden met andere fertiliteitsbepalende factoren. Hij concludeerde in zijn proefschrift dat de test geen voorspellende waarde heeft, en dat deze net zo goed kan worden afgeschaft. Dit is juist voor de manier waarop deze test aan de Leidse Universiteit werd uitgevoerd. Op zichzelf is een dergelijke conclusie niet zo'n probleem; er worden in proefschriften regelmatig controversiële opmerkingen gemaakt met het doel een wetenschappelijke discussie op gang te brengen, maar het probleem in dit geval was, dat de conclusie nog dezelfde dag op de voorpagina van de NRC en de Trouw stond, en dat de discussie zich noodgedwongen in de lekenpers heeft afgespeeld. In de wetenschappelijke literatuur werd het onderzoek door meerderen bekritiseerd, onder andere vanwege een bevooroordeeld selectief refereren of weglaten van andere artikelen5,6. De vrouwenkliniek in Leiden heeft de test afgeschaft, maar de andere universiteiten zijn er gewoon meer door gegaan, en verbinden zelfs allerlei therapeutische consequenties aan de uitslag van de test. Het onderzoek van dr Snick Om na te gaan hoe de spontane kans op een kind is zou je eigenlijk een 'trouwe' patiënten populatie moeten hebben van mensen die niet gaan 'shoppen', en van de ene gynaecoloog naar de andere gaan, net zo lang totdat zij een zogenaamde 'behandeling' krijgen, en die de arts geloven als hij zegt dat het 'moet kunnen lukken'. Zo'n populatie had dr Herman Snick in Walcheren. Hij voerde alleen behandelingen uit als onomstotelijk was aangetoond dat behandeling zin had, en hij wist zijn patiënten ervan te overtuigen dat zij in alle andere gevallen beter af konden wachten. Voorts was het verloop door verhuizing e.d. zeer laag, en patiënten moesten van het eiland af als zij toch wat anders wilden. Op Walcheren waren vier gynaecologen, maar hij was de enige met de fertiliteit als specifieke aandachtsgebied. Hij heeft gedurende negen jaar (1985 tot 1994) alle 726 patiënten met fertiliteitsproblemen vervolgd, en na die tijd waren er maar twee die hij niet meer kon opsporen!7 Hij correleerde de spontane kans op een kind in relatie tot alle testen die hij uitvoerde. Hij definieerde een positieve test anders dan dr Oei, namelijk als hij tenminste één goed beweeglijke zaadcel per vijf gezichtsvelden (vergroting 40 x) zag. Zoals te verwachten was bleek de laagste kans te bestaan als er eileiderschade was (relatieve likelihood ratio 0.14, 95 % CI 0.06- 0.33) maar van alle andere testen scoorde de PCT het best! (relatieve likelihood ratio negatieve test 0.26, 95 % CI 0.17- 0.4) Ter vergelijking: een ovulatiedefect had een LR van 0.35 en een abnormale semenanalyse 0.59. Al met al bleek in zijn studie de test dus wel degelijk een voorspellende waarde te hebben. De meeste 'niet Leidse' klinieken voeren de test dan ook gewoon uit in het kader van het screenend of oriënterend fertiliteitsonderzoek. Het onderzoek van dr. Glazener Ook Cathryn Glazener en prof Michael Hull van de Universiteit van Bristol hebben naar aanleiding van deze discussie hun eigen materiaal opnieuw geanalyseerd8 . Zij hadden over deze zelfde groep overigens al dertien jaar geleden gepubliceerd9. Bij hernieuwde analyse, bij paren waarbij geen andere belemmerende factoren waren gevonden, bleek de test vooral waarde te hebben als de infertiliteit korter dan drie jaar bestaat, omdat naar hun idee bij veel langere duur er veelal sprake is van een andere vorm- met name onbegrepen onvruchtbaarheid. Maar de afnemende betekenis van de uitslag van een test voor het beleid geldt eigenlijk voor alle onderzoekingen: hoe langer men wacht om ze uit te voeren, hoe minder consequenties voor het beleid ze kunnen hebben. Stel dat je na zes jaar infertiliteit dichte eileiders vindt ga je over naar IVF, maar dat doe je ook als ze open zijn.
Fig: Cumulatieve conceptiekans bij 146 vrouwen met een infertiliteitsduur van minder dan drie jaar- waarbij andere factoren zoals tubapathologie, semenafwijkingen en ovulatiestoornissen zijn uitgesloten- in relatie tot de uitslag van de PCT bij vrouwen die na de test geen behandeling zoals IUI kregen. De relatieve kans op zwangerschap in de daaropvolgende twee jaar bij een negatieve test is slechts een vierde van die bij een positieve test (RR 0.25, 95 % CI 0.13- 0.47) (ref 5) Andere gegevens zullen tzt volgen. Referenties:
1 Sims JM. Clinical notes on uterine surgery (with special reference to the management of the sterile condition) London: Rober Harwicke, 1866 2 Insler V, Eichenbrenner I, Serr DM, Lunenfeld B. The cervical score. A simple semiquantitative method for monitoring of the menstrual cycle. Int. J. Gynecol. Obstet. 1972; 10: 223-8 3. 4 Oei SG, Helmerhorst FM, Bloemenkamp KW, Hollants FA, Meerpoel DE, Keirse MJ. .Effectiveness of the postcoital test: randomised controlled trial. BMJ. 1998 Aug 22;317(7157):502-5. (volledige tekst) 5 Hull MG, Evers JL. Postcoital testing. Criterion for positive test was not given. BMJ. 1999 Apr 10;318(7189):1007; discussion 1008-9 6 Cohlen BJ, te Velde ER, Habbema JD. Postcoital testing. Postcoital test should be performed as routine infertility test.BMJ. 1999 Apr 10;318(7189):1008-9. 7. Snick HK, Snick TS, Evers JL, Collins JA. The spontaneous pregnancy prognosis in untreated subfertile couples: the Walcheren primary care study. Hum Reprod. 1997 Jul;12(7):1582-8. 8.
|
|
Please send mail to keesj@rdgg.nl with questions or comments about this Web- Site Disclaimer:This information is not intended as a substitute for medical advice of physicians. The reader should regularly consult a physician in matters relating to his or her health and particularly with respect to any symptoms that may require diagnosis or medical attention. © Stichting Medische Voortplanting Voorburg. This material is copyright protected; improper or unauthorized use is an infringement of copyright-laws and is an actionable offense. Original information from this Web-site can only be used if the source is clearly cited. |
