1. Inleiding.

De eicel rijpt binnen een met vocht gevulde ruimte: de eiblaas oftewel follikel. Bij de IVF-behandeling wordt met behulp van hormonen getracht om een groot aantal eicellen tot rijping te brengen. Dit proces wordt follikelstimulatie genoemd.

2. Natuurlijke follikelrijping en ovulatie.

Vier maanden voor de geboorte van de vrouw zijn in de eierstokken ongeveer 7.000.000 follikels aanwezig. Op het moment van de geboorte is hiervan nog 'maar' 50 % over en als de puberteit begint zijn het er nog ongeveer 400.000. Elke maand begint een aantal follikels te ontwikkelen. Op een gegeven moment gaat één follikel domineren. De dominante follikel levert de eicel die bij de ovulatie (=eisprong) vrijkomt. De overige follikels "haken onderweg af". Wanneer de dominante follikel een diameter van 20 tot 25 mm bereikt vindt de ovulatie plaats. De eicel komt in de buikholte terecht. Daar behoort ze door het trechtervormige uiteinde van de eileider opgevangen te worden.

Uit de follikelrest ontwikkelt zich het gele lichaam. Dit produceert het hormoon progesteron en zorgt daarmee voor het vasthouden van het baarmoederslijmvlies. Wat er met het gele lichaam gebeurt hangt af van het al dan niet ontstaan van een zwangerschap. Wanneer er geen zwangerschap ontstaat schrompelt het gele lichaam in de loop van 6 weken in tot een klein wit lichaam. Dit verdwijnt na enige tijd volledig. Wanneer er een zwangerschap ontstaat vormt de jonge, ingenestelde vrucht hormonen die ervoor zorgen dat het gele lichaam nog ongeveer 2 tot 3 maanden blijft functioneren. Dan is de placenta (=moederkoek) ver genoeg ontwikkeld en is het gele lichaam niet meer nodig.

3. Waarom is follikelstimulatie nodig?

Het is gunstig als er meerdere follikels zijn die een rijpe eicel bevatten, omdat een IVF-behandeling een soort 'afvalrace' is: niet elke follikel bevat een eicel, niet elke eicel is te bevruchten enzovoorts. In feite nemen we een stukje van het natuurlijke selectieproces 'over'. Normaliter zijn aan het begin van de cyclus al die follikels ter beschikking, en blijft er maar een follikel over, bij IVF laten we ze er meerdere groeien. Overigens is het ook mogelijk te puncteren wanneer er slechts één follikel is. De kansen zijn dan wel kleiner, maar de belasting is ook geringer.

4. Hoe worden de follikels gestimuleerd?

Er worden 3 verschillende hormonen gebruikt. Hun volledige namen zijn: Follikel Stimulerend Hormoon, Luteïniserend Hormoon en Humaan Chorio Gonadotrofine. Afgekort wordt dat FSH, LH en HCG.

De hormoonpreparaten moeten via een injectie in spierweefsel (bil of bovenbeen, 'intramusculair')) of onderhuids ('subcutaan') worden toegediend.

De urine van vrouwen in de overgang bevat FSH en LH. Deze hormonen worden geproduceerd door het hersenaanhangsel (=hypofyse). Onder invloed van deze hormonen komen in het eerste deel van de cyclus de follikels tot ontwikkeling. Groeiende follikels produceren het hormoon oestradiol. Naarmate de eicel die zich in de follikel bevindt rijper wordt, produceert de follikel meer oestradiol, wat op haar beurt de aanmaak van FSH en LH remt. Na 'de overgang' zijn er geen follikels meer die het remmende oestradiol maken. De reactie van de hypofyse hierop is: meer FSH en LH maken. De overmaat aan FSH en LH wordt in de urine uitgescheiden.

Enkele geneesmiddelenindustrieën hebben methodes ontwikkeld om deze hormonen aan de urine te onttrekken. Het product Menogon bevat ongeveer evenveel FSH als LH, maar ook andere stoffen. Het is ook mogelijk om de urinaire hormonen verder te zuiveren, zoals bv bij Menopur, dat vrijwel uitsluitend urinair FSH en LH bevat, of Metrodin HP, dat alleen urinair FSH bevat.

Daarnaast is het ook mogelijk met zgn recombinant technologie de hormonen te produceren. Hierbij wordt uitsluitend- via het stukje menselijk chromosoom, dat in een gastheercel is ingebracht- het hormoon zelf geproduceerd, zonder bijproducten. Deze producten zijn bekend onder de naam Puregon en Gonal-F

Soms is het nodig het optreden van een eigen, voortijdige LH piek te onderdrukken. Dit kan op verschillende manieren, bv met het middel Decapeptyl, Suprefact of Synarel, maar bv ook met Cetrotide of Orgalutran.

Voor de laatste uitrijping van de eicellen en het tot stand brengen van de ovulatie wordt gebruik gemaakt van het derde hormoon: HCG. Dit hormoon wordt verkregen uit de urine van zwangere vrouwen (via de actie "Moeders voor Moeders"). De placenta(aanleg) maakt in de eerste maanden van de zwangerschap zoveel HCG dat dit in hoge concentratie in de urine wordt uitgescheiden. HCG preparaten zijn Profasi en Pregnyl.

Samenvattend: FSH ter bevordering van de follikelgroei en eicelrijping. HCG om de follikels verder te laten uitrijpen. De ovulatie vindt 36 tot 40 uur na de HCG-injectie plaats. De HCG-injectie bepaalt wanneer de punctie gedaan moet worden.

5. Het hormoon-behandelschema.

De hormooninjecties worden gegeven volgens een vast schema. Dat kan voor iedereen weer anders zijn, omdat we zoveel mogelijk het schema proberen aan te passen aan de persoonlijke omstandigheden van de patiënt. Wanneer de injecties gegeven moeten worden kunt u zien op de cycluskalender. Hierop staat welke hoeveelheid van welk hormoon gebruikt moet worden. De IVF arts/ gynaecoloog of IVF medewerkster vult dit deel van de cycluskalender in. Voor het aftekenen, als bewijs dat de injectie gegeven is, moet u zelf zorgen.

6. Wel of niet zelf injecties geven?

In het Diaconessenhuis Voorburg kunt u leren hoe u zelf of uw partner de injecties kan geven. Dit heeft een tweetal voordelen:

het maakt u minder afhankelijk
het bespaart u tijd (vooral als u ver weg woont)

Eerst wordt door één van de IVF-medewerksters voorgedaan hoe de hormooninjectie klaargemaakt en toegediend moet worden. Dan kunt u het onder toezicht doen. Daarna is het zelfstandig injecties geven mogelijk. Natuurlijk kunt u als er vragen zijn altijd contact opnemen met een van de IVF-medewerksters.

Injecties geven is niet moeilijk, maar het is wel belangrijk om nauwkeurig te werk te gaan. Wanneer u het 'zelf injecteren' te eng vindt bestaat er ook de mogelijkheid om de injecties in het Diaconessenhuis, in een ander ziekenhuis, door uw huisarts of door de wijkverpleegkundige toe te laten dienen.

zie ook de rubriek vragen opmerkingen: hormoon- injecties

7. Controle.

Het is van belang dat de follikelgroei goed wordt gecontroleerd. Onbedoelde reacties worden op die manier aan het licht gebracht. Zonodig kan de hormoondosering worden aangepast. Daarnaast zijn de controles belangrijk voor het bepalen van het juiste moment om de punctie te verrichten.

Waaruit bestaan de controles?
1. vaginaal echo-onderzoek
2. bloedonderzoek

        7.1. vaginaal echo-onderzoek.

Bij dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van hoogfrequente geluidsgolven. Deze zijn onschadelijk en voor het menselijk oor niet waarneembaar. Door de echokop worden geluidsgolven de buik ingestuurd. De geluidsgolven worden door het weefsel teruggekaatst. Elk weefseltype kaatst het geluid op een kenmerkende manier terug. De teruggekaatste geluidsgolven worden door de echokop opgevangen en vertaald in een zwart-wit plaatje dat op het Tv-scherm verschijnt.

Transvaginale echografie van beide eierstokken, met enkele klaarliggende follikels aan het begin van een cyclus

Bij de IVF-behandeling wordt gebruik gemaakt van een echokop die zo klein is dat hij gemakkelijk in de vagina kan worden ingebracht. Een lege blaas bevordert de beeldkwaliteit. Het echo-onderzoek vindt plaats op de gynaecologische stoel en is te vergelijken met een inwendig onderzoek.

Tijdens het echo-onderzoek worden baarmoeder en eierstokken zichtbaar gemaakt. Bij de baarmoeder wordt eenmalig gekeken naar grootte en ligging (deze gegevens zijn van belang bij de terugplaatsing) en dagelijks wordt de dikte van de slijmvliesbekleding van de baarmoederholte (endometrium) gemeten. Bij de eierstokken wordt gekeken naar aantal en grootte van de follikels. Behalve follikels kunnen zich in de eierstokken ook cysten vormen. Dit zijn met vocht gevulde holtes die geen eicel bevatten, maar die wel kunnen meegroeien tijdens de stimulatie.

Het eerste echo-onderzoek wordt verricht op de 3^e cyclusdag. Het is voornamelijk bedoeld om te zien of er in de eierstokken geen cysten aanwezig zijn. Blijkt dit het geval dan is het beter een maand te wachten. Mocht de cyste blijven bestaan dan kan deze soms die dag door middel van een punctie leeggezogen worden. Het tweede echo-onderzoek wordt meestal op de 7^e-, maar soms op de 6^e of 8^e cyclusdag verricht. Daarna is er vrijwel dagelijks een echo-onderzoek. Op die manier kan in de gaten gehouden worden of de follikels groeien en of ze een beetje 'gelijk-op-gaan' met groeien.

    7.2. bloedonderzoek.

Op de 3^e cyclusdag wordt bloed afgenomen voor bepaling van onder andere het FSH-gehalte (Follikel Stimulerend Hormoon). Met behulp van dit bloedonderzoek kan binnen zekere grenzen meer en minder "vruchtbare" cycli van elkaar worden onderscheiden. Zie voor meer uitleg het stencil: "Het belang van het bloedonderzoek op de 3^e cyclusdag", en de waarde van testen op deze Website.