---->           

De huidige malaise in de gezondheidszorg.

Hoe heeft het zover kunnen komen met de huidige malaise in de gezondheidszorg, zult u zich afvragen. Hoe kan het zijn dat er in een zo welvarend land als Nederland lange wachtlijsten zijn ontstaan in deze zorg? Hoe komt het in godsnaam dat al die ziekenhuizen fuseren, onder het mom dat de zorg er daarop 'beter en goedkoper' zou worden? 

Mevrouw Borst deed het recent in de NRC voorkomen alsof dit een ontwikkeling was die door de ziekenhuizen zelf op gang zou zijn gebracht, en die zij ook niet tegen kon houden. Hiermee draait ze oorzaak en gevolg wel om. Uiteraard heeft ze ook gezegd dat zij niet verantwoordelijk is voor de beslissingen die door vorige kabinetten genomen zijn. Daar heeft ze gelijk in, maar dit illustreert wel het feit dat bij de overheid niemand (ook een eerdere politicus niet) rechtstreeks kan worden aangesproken op de gevolgen van het door hem of haar ingezette beleid.

Helaas is de malaise in de gezondheidszorg rechtstreeks het gevolg van het miljardenexperiment dat de overheid, de regelgevers en de ziektekostenverzekeraars in de afgelopen jaren hebben uitgevoerd, in het vertrouwen dat daarmee de kosten van de zorg zouden kunnen worden beteugeld. Hieronder een poging om op begrijpelijke wijze uit te leggen hoe het nou eigenlijk is gegaan in die zorg.

Het werd 'te duur'

De huidige problemen hebben hun wortels in de jaren zestig en zeventig, en zijn begonnen met ene staatssecretaris Hendriks. De overheid en de ziektekostenverzekeraars waren van mening dat het 'te duur' werd in de gezondheidszorg. Medische specialisten- meestal 'vrije ondernemers'- hadden in de ogen van de overheid een slechte naam en hoge inkomens.  De kosten van de gezondheidszorg gingen per jaar sterker omhoog dan de stijging van het prijsindexcijfer, en dat werd aangegrepen als argument dat het zo niet verder kon. Overigens stegen de kosten percentagegewijs even sterk als het bruto nationaal product en de bruto nationale consumptie (grofweg datgene wat we met zijn allen 'meer zijn gaan verdienen')

Budgettering

Om te komen tot beteugeling van de kosten in de gezondheidszorg werd door de overheid een systeem van budgettering ingevoerd. Het kwam erop neer dat ieder ziekenhuis in het daaropvolgende jaar niet méér mocht uitgeven dan in het voorafgaande jaar. De budgetten van alle ziekenhuizen werden daarmee 'bevroren'. 

Dit leidde terecht tot protesten van vele ziekenhuizen die voorheen al 'op de penning' waren geweest: ziekenhuizen die geld over de balk hadden gesmeten werden beloond met een ruim budget, terwijl ziekenhuizen waar ieder dubbeltje drie keer was omgedraaid werden afgestraft met een mager budget. Daar had de overheid wel begrip voor zodat het systeem werd omgebouwd tot een complexer systeem, de 

'Functionele budgettering' en 'grootschaligheidstoeslag'

Hierbij werd het individuele budget van een ziekenhuis vastgesteld aan de hand van een aantal zogenaamde 'budgetparameters', zoals het aantal nieuwe patiënten, het aantal door de overheid toegestane specialistenplaatsen en het toegestane beddental. Dit laatste was van oudsher het sluitstuk van de begroting: de prijs per 'bed' per dag kon onder voorwaarden worden aangepast om de begroting sluitend te maken. 

In eerste instantie werd niet gekeken naar de aard van de operaties en verrichtingen, en het systeem van functionele budgettering leidde dan ook tot protesten van de grote ziekenhuizen. Deze hadden als argument dat de moeilijke en duurdere ingrepen vaak daar gedaan werden, terwijl goedkope en kleine ingrepen vaker in kleinere ziekenhuizen werden uitgevoerd. Ook daar had de overheid wel oren naar, als gevolg waarvan vervolgens de 'grootschaligheidstoeslag' werd ingevoerd. Dit hield in dat grote ziekenhuizen een hogere beddenprijs mochten rekenen dan kleinere ziekenhuizen. Omdat de kosten echter bleven stijgen werd door het toenmalige ministerie van WVC het 'plan Gardeniers' bedacht.

Het 'plan Gardeniers'

Gardeniers? nooit van gehoord, zult u zeggen. Gardeniers was een staatssecretaris op het ministerie van WVC, die blijkbaar immortaliteit zocht door haar naam te verbinden aan een plan dat voorzag in het laten dalen van de kosten van de gezondheidszorg.

In het kort kwam het erop neer dat zij en haar mede- ambtenaren van mening waren dat het aanbod van medische voorzieningen te groot was, en dat als gevolg daarvan de gezondheidszorg 'te duur' was geworden. Een van hun veronderstellingen was dat het aanbod van zorg de vraag zou bepalen. Als er meer aanbod kwam, zouden meer patiënten in de verleiding komen daar gebruik van te maken. 

Diverse voorbeelden van dit fenomeen werden door hen gegeven om hun stelling te staven. Als bijvoorbeeld een groep internisten zeiden dat zij het te druk hadden, en dat zij daarom een collega erbij wilden om de werklast per man te verlichten bleek binnen de kortste keren dat de nieuwe maat het net zo druk had als de zittende maten en dat uiteindelijk er grosso modo meer verrichtingen werden gedaan. Dit werd als bewijs aangedragen dat die nieuwe maat dat werk zou creëren, en dat het hen uitsluitend om hun hoge inkomen ging. 

Als iemand opperde dat de mogelijkheid bestond dat de vraag naar zorg groter was dan het aanbod, en dat het dus logisch was dat er bij uitbreiding van het aanbod meer gedaan werd, werd dit scenario als zijnde 'eigenbelang' door de overheid en de ziektekostenverzekeraars weggewuifd. 

Een ander voorbeeld was de invoering van de CT scan. Aanvankelijk was deze onder artikel 18 van de Wet Ziekenhuis Voorzieningen (WZV) gebracht, en werd de techniek verboden tenzij men een vergunning had. Het aantal CT scans bleef beperkt tot alleen die ziekenhuizen met een vergunning, maar direct nadat de verrichting vrij gegeven was kwam er een te staan in ieder ziekenhuis, en vond er een explosieve stijging van het aantal CT scans plaats, ergo weer een stijging van de kosten van de gezondheidszorg. De mogelijkheid dat deze techniek een diagnostische aanwinst betekende kwam niet bij hen op, die- als zij zelf een probleem zouden hebben- ook van die mogelijkheid gebruik zouden willen maken.

Er werd door een overheidsorgaan een berekening gemaakt hoeveel bedden er in een bepaalde regio per 1000 inwoners nodig zouden zijn, en hoeveel medisch specialisten. De conclusie was dat er teveel specialisten waren, en teveel ziekenhuisbedden. Door het inkrimpen van het aantal zou de gezondheidszorg goedkoper worden, want de overblijvende specialisten zouden alleen nog dingen doen die echt nodig zijn, en onnodige ingrepen niet meer uitvoeren. Beide waren 'budgetparameters' dus kon met inkrimping ook het budget omlaag, zo redeneerde men. Nou is voor mij een kamer met vier leegstaande bedden iets wat nauwelijks kosten met zich meebrengt, maar goed, als je het aantal toegestane bedden terugschroeft zou het daarmee goedkoper worden.

'De kaasschaafmethode'

De conclusie van mevrouw Gardeniers voor de regio den Haag was dat er 200 'bedden' , twintig medisch specialisten, en onder andere twee gynaecologen 'weg' moesten. Vervolgens kwam de discussie wat nu 'goedkoper' was: de zgn. 'kaasschaafmethode' (sluiting van verdiepingen in ieder ziekenhuis) of sluiting van hele ziekenhuizen, en men was van mening dat sluiting van hele ziekenhuizen het beste was. Het Diaconessenhuis Voorburg had precies dat aantal bedden dat moest verdwijnen (225) dus zou met de sluiting van het Diaconessenhuis het probleem opgelost zijn- zo redeneerde men- en zou het goedkoper worden. Uiteraard heeft het ziekenhuis zich met alle wettelijke middelen hiertegen verzet. 

Omdat de overheid bevreesd was voor juridische procedures van de daar werkzame artsen, werd aangestuurd op fusie met een naburig ziekenhuis, waar die personen dan konden worden ondergebracht, en via leeftijdsverloop zou dan ook het aantal medische specialisten omlaag kunnen. Vijftien jaar lang- vanaf 1982 tot 1997-  heeft het Diaconessenhuis zich met alle juridische middelen tegen deze plannen verzet, totdat het de strijd heeft moeten opgeven, en is gefuseerd met het Reinier de Graafziekenhuis in Delft, dat om dezelfde reden op zichzelf al eerder een samenraapsel was van drie ziekenhuizen (het 'Hippolytus ziekenhuis', het 'Bethel ziekenhuis' en het 'Oude- nieuwe gasthuis'). 

Is het nu goedkoper?

De vraag is of deze exercitie nu ook daadwerkelijk heeft geleid tot een daling van de kosten. Noch op macro-niveau noch op micro niveau blijkt dat het geval. Vóór de fusie was de beddenprijs van het Diaconessenhuis fl 350.- per bed per dag, en het ziekenhuis had daarmee een sluitende begroting. In Delft bedroeg de beddenprijs fl 650.- per bed per dag, zodat deze na de fusie ook voor Voorburg ging gelden. 

Bovendien: het totale 'beddenbestand' was weliswaar minder dan dat van de twee apart, maar omdat het totale ziekenhuis gezamenlijk meer bedden kreeg kon nu ook de 'grootschaligheidstoeslag' worden toegepast, en mocht de beddenprijs worden opgeschroefd naar fl 850.- per bed per dag. Omdat het ziekenhuis nog steeds in de rode cijfers zat is de beddenprijs inmiddels opgeschroefd naar meer dan fl 1110.- per bed per dag. Als dus een patiënt dezelfde ingreep ondergaat betaalt hij nu per ligdag meer dan 3 keer zoveel als enkele jaren geleden. Een ander veel gebruikt argument, dat met schaalvergroting ook sprake zou zijn van een toenemende efficiëntie blijkt ook door de praktijk ernstig gelogenstraft.

Is het beter?

In het plan Gardeniers wordt op geen enkele wijze melding gemaakt van de kwaliteit van zorg. Wel werd door velen beweerd dat die kwaliteit beter zou zijn in grote ziekenhuizen, omdat daar meer expertise aanwezig zou kunnen zijn. De gedachte was dat de 'betere' specialisten naar de grotere ziekenhuizen zouden gaan, en de middelmatig tot slechtere naar de kleinere ziekenhuizen, en dat slechtere specialisten zouden kunnen worden gecorrigeerd door betere. Er is echter geen enkel wetenschappelijk bewijs voor die stelling, die meestal wel door medewerkers van grote ziekenhuizen, maar ook door vertegenwoordigers van de Geneeskundige Inspectie geuit wordt.

Uiteindelijk wordt de kwaliteit van de zorg mede bepaald door het werkplezier van de individuele medewerkers. Alleen dan kunnen zij zich ten volle en met overgave inzetten. Dit laatste schiet er in de huidige grootschalige 'gezondheidszorgfabrieken' helaas steeds vaker bij in. Een van de meest opvallende verschillen met vóór de fusie is de negativistische toon die door allerlei medewerkers over de organisatie en over elkaar wordt aangeslagen. Die mensen gaan niet meer echt met plezier naar hun werk, maar met een chronische en onderhuidse ontevredenheid, die op lange termijn fnuikend is voor hun motivatie. Velen krijgen een mentaliteit van 'ze zoeken het maar uit' en worden niet meer geprikkeld om tot de beste prestaties te komen.

Daarnaast is als gevolg van de grootschaligheid de continuïteit van het contact tussen arts en patiënt er sterk op achteruit gegaan. Dit heeft meer gevoel van onvrede bij de patiënt en minder arbeidsvreugde bij de arts tot gevolg. De dokter heeft niet meer zijn eigen patiënten, en in de nieuwe organisatiestructuur kan hij er zelfs niet meer vanuit gaan dat hij zijn 'eigen' patiënten kan opereren. 

Al met al heeft dit miljardenexperiment geleid tot een explosieve stijging van de kosten, tot een beangstigende daling van de productiviteit en efficiëntie, tot een algemeen gevoel van ontevredenheid, en al met al zeker niet tot een verbetering van de kwaliteit in de gezondheidszorg.

Voorburg, CAM Jansen, juni 2002

Please send mail to keesj@rdgg.nl with questions or comments about this Web- Site

Disclaimer:This information is not intended as a substitute for medical advice of physicians. The reader should regularly consult a physician in matters relating to his or her health and particularly with respect to any symptoms that may require diagnosis or medical attention.

© Stichting Medische Voortplanting Voorburg. This material is copyright protected; improper or unauthorized use is an infringement of copyright-laws and is an actionable offense. Original information from this Web-site can only be used if the source is clearly cited.