Level 1
Level 2
Level 3
U i t l e g

Chlamydia Trachomatis: een sluipmoordenaar?

De chlamydia infectie is de meest voorkomende SOA (Sexueel Overdraagbare Aandoening). De aandoening is eenvoudig te behandelen met antibiotica. Waarom, zult u zeggen, komt deze dan nog steeds zo vaak voor? Dat komt enerzijds omdat, hoewel de behandeling makkelijk is, de diagnose tot voor kort nog zeer moeilijk te stellen was, maar vooral omdat zowel bij de man als de vrouw ongeveer de helft helemaal geen klachten heeft, en toch drager kan zijn.

'Ik merk niets dus ik heb het niet; jij moet het van een ander gekregen hebben'. is een veel gehoorde opmerking.

Er is een enorme hoeveelheid wetenschappelijke literatuur over de betekenis van Chlamydia-infecties voor onvruchtbaarheid, en met name over de schade die deze infecties aan de eileiders kunnen toebrengen. Dat deze invloed er kan zijn staat niet ter discussie.

Een ander punt is echter de waarde van de zogenaamde Chlamydiaserologie. Bloedonderzoek kan uitsluitsel geven over het feit dat een vrouw ooit in het verleden een of andere vorm van Chlamydiainfectie heeft doorgemaakt. Dit kan ook een niet seksueel overdraagbare vorm zijn zoals Chlamydia Psittaci of Pneumoniae. Maar zelfs als het specifiek Chlamydia Trachomatis is geweest, de SOA, is het maar de vraag of, en wat voor schade dit heeft toegebracht.

Prof. Evers uit Maastricht heeft ooit eens verondersteld, dat de voorspellende waarde van bloedonderzoek op in het verleden doorgemaakte Chlamydia voor de aanwezigheid van eileiderafwijkingen even goed was als die van een HSG. In zijn studie vond hij bij 25 van de 28 mensen (89 %) met positieve serologie (afkappunt 1:8) eileiderafwijkingen.¹. De vraag is echter of deze correlatie altijd zo hoog is, en of dit niet ten dele op toeval kan berusten.

Naar aanleiding van dit soort gegevens is in het Reinier de Graafgasthuis in Delft gedurende twee jaar bij iedereen die een positieve (non- specifieke) Chlamydia serologie had, direct een laparoscopie verricht. Brenda Pijlman heeft uitgezocht wat het rendement van dit beleid was². Het bleek dat het percentage mensen met eileiderafwijkingen veel lager was, dan vaak wordt verondersteld: van de 119 vrouwen met positieve serologie waren er maar 13 met eileiderafwijkingen. Daarom werd bij alle 364 vrouwen die zich in deze periode hadden gemeld, opnieuw serologisch onderzoek verricht, maar nu met een heel specifieke ELISA op Chlamydia Trachomatis (SeroCT®). Van de 242 negatieven was niemand positief met de SeroCT. Van de 119 positieven waren er 64 die ook een positieve SeroCT hadden. Daarvan hadden er 9 tubapathologie (14 %). Al met al blijkt dus de voorspellende waarde in dit onderzoek helemaal niet zo goed te zijn.

een overzicht ziet u in de tabel:

 * onder de veronderstelling dat diegenen die zwanger geworden zijn geen eileiderafwijkingen hadden

9 van de 64 mensen met positieve specifieke Chlamydia Trachomatis antistoftiter had eileiderafwijkingen (14 %), 4 van de 55 mensen met een andere Chlamydiatiter (7%) en 11 van de 108 mensen met negatieve Chlamydiaserologie, die later een laparoscopie kregen, bleken eileiderafwijkingen te hebben. Van de totale groep van 242 vrouwen die Chlamydianegatief waren, hebben er 134 geen laparoscopie ondergaan. Hierin waren er 31 die spontaan zwanger geworden zijn voordat zij aan de laparoscopie toe waren zodat aannemelijk is dat deze vrouwen geen tubapathologie hadden. Als men deze bij groep c telt wordt het percentage 8 % (11/139) Al met al zijn de verschillen dus lang niet zo indrukwekkend als Prof Evers heeft gesuggereerd

Omgekeerd kan men wel zeggen dat in deze studie bijna 40 % van de mensen (9/24) met eileiderafwijkingen ook een positieve specifieke Chlamydia antistoftiter heeft. Maar men mag het niet omdraaien: de kans op eileiderschade bij een positieve antistoftiter op Chlamydia Trachomatis was in deze studie maar 14%, bij een andere Chlamydia antistoftiter 7 %, en in de Chlamydia negatieve controlegroep tussen de 8 en 10 %. Deze verschillen zijn niet significant en klinisch zeker niet relevant!

Sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde en Likelihood Ratio

De sensitiviteit van de algemene test was in deze studie 54 %, de specificiteit 48 %, de positief voorspellende waarde 11 %, de negatief voorspellende waarde 90 %, de Likelihood Ratio van een positieve test 1,04 en die van een negatieve test 0,96.

Voor de specifieke Chlamydia Trachomatis test (SeroCT^®): Sensitiviteit 38 %, specificiteit 72 %, Positief voorspellende waarde van de test 14 %, negatief voorspellende waarde 91 %, likelihood Ratio positieve test 1,4 en likelihood ratio negatieve test 0,9.

De spontane kans op een kind bij positieve en negatieve test:

Het belangrijkste is natuurlijk of uw kans op een kind verminderd is als u een positieve Chlamydiaserologie heeft. Zowel in Delft als in Maastricht is daar onderzoek naar gedaan: De resultaten ziet u hieronder.

Fig: Cumulatief zwangerschapscijfer (Life- table analyse) van patiënten uit Delft (leidend tot de geboorte van een kind) in relatie tot het aantal expositiemaanden nadat bloedonderzoek op Chlamydia was verricht in een populatie waarin geen behandelingen zoals IUI of IVF waren verricht.

Ook in Maastricht is hiernaar onderzoek verricht, en wel in het kader van de zogenaamde 'tripeldiagnostiek'³. Prof Evers had het idee dat de huisarts op grond van drie gegevens een goede keuze zou kunnen maken welke patiënt naar de gynaecoloog moest worden verwezen, en bij wie nog kon worden afgewacht. Die gegevens waren: een cyclusanamnese, de post-coïtum test en de Chlamydia IgG antistoftitertest (afkappunt 1: 8 of hoger). 188 patiënten die in 1992 op de polikliniek in Maastricht kwamen wegens onvruchtbaarheid werden gedurende twee jaar vervolgd. Zij vielen alleen af als zij zwanger waren, als zij behandeld werden of als zij zelf weggingen. Helaas bleek het idee niet levensvatbaar, en helaas is de studie ook nooit meer gepubliceerd ( zoals maar al te vaak voorkomt bij z.g.n. 'negatieve' bevindingen). Maar wat wel een openbaring bleek was de uitkomst van het zwangerschapscijfer bij Chlamydiapositieven en Chlamydianegatieven:  Er bleek geen verschil, eerder het tegendeel! Om nog na te gaan of dit aan het gebruikte afkappunt kon liggen werd een ROC curve gemaakt voor de verschillende afkappunten. Ook dit leverde helaas niets bruikbaars op.

Het is mij nooit duidelijk geworden waarom dat gegeven nooit in druk is verschenen.

Fig: Cumulatief zwangerschapscijfer bij CAT + en CAT - patiënten die zich in 1992 aan de polikliniek in Maastricht hadden gemeld.

De conclusie is onvermijdelijk: de Chlamydia IgG serologie heeft geen enkele waarde om te bepalen of uw kans op een kind verminderd is. Laat staan dat bij het direct verrichten van een laparoscopie bij positieve antilichaamtiter, er nodeloze laparoscopieen zouden worden uitgespaard, zoals dr B.W. Mol wel eens heeft gesuggereerd⁴. Het tegendeel is eerder waar. 

In dit stuk volgt nog: Hoeveel en welke testen zijn er, en wat zeggen ze?

Sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, ROC AUC's (Receiver Operating Characteristics Area Under the Curve) en likelihoodratio's van individuele artikelen als maatstaf voor invoering in het fertiliteitsonderzoek. Wat zegt dat nou allemaal?

Een nadere bespreking volgt.

1 Dabekausen YA, Evers JL, Land JA, Stals FS  Chlamydia trachomatis antibody testing is more accurate than hysterosalpingography in predicting tubal factor infertility.Fertil Steril. 1994 May;61(5):833-7.

2 Pijlman B, Milani F, Kuypers JH, Wolthers K, Vreede RH, Jansen CAM. The presence of Chlamydia antibodies: relation to tubal pathology and fecundity in an untreated population. Hum. Reprod. Suppl. 2000; 15 (in print)

3 Elings MWGM, Zwangerschapsprognose voor en door de huisarts, Afstudeerscriptie universiteit van Maastricht, 1995 

4 Mol BW, Dijkman B, Wertheim P, Lijmer J, van der Veen F, Bossuyt PM. The accuracy of serum chlamydial antibodies in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis.Fertil Steril. 1997 Jun;67(6):1031-7.

Please send mail to keesj@rdgg.nl with questions or comments about this Web- Site

Disclaimer:This information is not intended as a substitute for medical advice of physicians. The reader should regularly consult a physician in matters relating to his or her health and particularly with respect to any symptoms that may require diagnosis or medical attention.

© Stichting Medische Voortplanting Voorburg. This material is copyright protected; improper or unauthorized use is an infringement of copyright-laws and is an actionable offense. Original information from this Web-site can only be used if the source is clearly cited.