De opmars van IVF: Het artikel van dr. Jan Kremer in het NTvG

Nog maar 15 jaar geleden werd IVF door velen afgekeurd; de pionier van IVF in Nederland, prof. dr. Gerard Zeilmaker kreeg bij herhaling van diverse kanten kritiek te verduren, zoals door een collega hoogleraar aan de Erasmus Universiteit dat het allemaal onzin was wat hij deed, want 'er waren al teveel kinderen' in Nederland. (zie ook in memoriam)

Toch is de opmars van IVF niet te stuiten geweest, en recent heeft dr Jan Kremer, gynaecoloog aan de Universiteit van Nijmegen dan ook de landelijke resultaten over vijf jaar (1996- 2000) gepubliceerd van alle IVF centra samen^(ref). In totaal ontstonden gedurende deze periode bijna 13000 doorgaande zwangerschappen, gemiddeld 1 op 61 zwangerschappen in Nederland. Het percentage nam toe van 1: 77 in 1996 naar 1: 55 in 2000. Dit bericht heeft de landelijke pers gehaald, zoals een bericht van Ellen de Visser in de Volkskrant en in de NRC.

Bij de artikelen in de lekenpers werd sterk de nadruk gelegd op resultaten in de zin van een 'teller' (aantal doorgaande zwangerschappen) en een noemer (aantal cycli). Deze registratie is een uitstekende eerste aanzet tot een landelijke registratie. Toch zijn er een aantal ernstige bezwaren, die ook door de auteurs van het artikel- vertegenwoordigers van alle IVF centra- duidelijk genoemd worden: men kan nog niet het aantal kinderen opgeven, en waar het uiteindelijk om gaat, het aantal gezonde levendgeboren kinderen. Men kan nog niet het aantal meerlingen invoeren, en dat is nou juist waar we met zijn allen van af willen, vooral omdat de drieling- en meerlingzwangerschappen een veel groter risico voor de kinderen betekenen. Door de auteurs wordt ook erkend dat de registratie is verre van volledig is, met name omdat een aantal essentiële cijfers van transportklinieken ontbreken. De zwangerschappen zitten er wel in (dus de 'teller' is gunstig) maar bijvoorbeeld het aantal 'cancellations' wordt bij een aantal transportklinieken niet geregistreerd (dus de 'noemer' is onbetrouwbaar)

Op het eerste gezicht wordt er zelfs een onderlinge vergelijking gemaakt zelfs met 95 % betrouwbaarheidsintervallen, suggererend alsof alle centra vergelijkbaar zijn. Er zijn echter een aantal problemen die onderlinge vergelijking onmogelijk maken:

Wat is een 'doorgaande zwangerschap'?

Ten eerste de definitie van een 'doorgaande' zwangerschap. Officieel dient het aantal doorgaande zwangerschappen opgegeven te worden, en er is ook een duidelijke definitie daarvan gegeven: een echografisch intacte zwangerschap ten minste 10 weken na de follikelpunctie. Toch blijkt in de praktijk dat een aantal centra de patiënt 5 weken na de punctie al uit de controle ontslaan, en blijken zij geen sluitend systeem van follow-up te hebben. Met name bij oudere patiënten gaat er tussen de 5e en 10e week (dus tussen de 7e en 12e zwangerschapsweek) nog vaak wat mis, omdat het vruchtje stopt met groeien. Dit wordt een miskraam, maar dit wordt door deze centra regelmatig in de cijfers als 'doorgaande zwangerschap' uitgeboekt, omdat ze er pas veel later of niet achterkomen. Wij zijn dan ook van mening dat als je deze definitie geeft, het ook verplicht dient te zijn de patiënt 10 weken na de punctie in het IVF centrum een echografie dient te ondergaan; dan pas kun je spreken van een 'doorgaande zwangerschap' Dus ook de 'teller' is in een aantal centra te gunstig.

Wat zijn de insluiscriteria?

Een van de problemen bij vergelijking is dat de insluiscriteria verschillend zijn. Veel centra houden zeer strikt de leeftijdcriteria (IVF tot 40 jaar) aan, met name omdat de oudere patiënten 'hun cijfers omlaag halen' en sturen die oudere patiënten naar Voorburg. 'Bij ons mag het niet, maar gaat u maar naar Voorburg, daar doen ze het wel'. Wij stemmen in principe bij vrouwen tussen 40 en 42 jaar wel met een behandeling in, en tussen 42 en 44 uitsluitend onder strikte voorwaarden, waarbij overigens de verzekering het meestal niet meer vergoed.  Maar wat moet je doen met iemand waarvan je weet dat ze bijvoorbeeld minder dan 10 % per keer kans heeft, maar die bereid is het zelf te betalen, omdat zij die kans nog accepteert? Moet je die afwijzen omdat zij de over-all cijfers omlaag haalt, en omdat het centrum daarmee in de vergelijking lager uitvalt? Als gevolg  van de verwijzing door andere centra is het percentage ouderen in ons centrum onevenredig veel hoger. Dat kan nu niet in de landelijke registratie worden verdisconteerd, maar dat zou wel moeten. zie ook onze pagina 'implantatiekans'

Hoe lang ga je door met behandelen en wie laat je halverwege uitvallen?

Uiteindelijk zijn de meest vruchtbare patiënten het eerst zwanger; er zijn vrouwen bij wie het nooit lukt. Dat weten we echter nooit van tevoren. Door 'selectieve insluizing' (selective enrollment) van patiënten naar een volgende cyclus kun je de cijfers op peil houden, zonder dat de individuele vrouw daar baat bij heeft. Er zijn centra die strikt bij drie keer afkappen alleen vanwege hun 'cijfers', en die ook eerder streng zijn in het doorlaten. Met name kan hierin inzicht verkregen worden door te tonen hoeveel procent van de paren doorgaat naar een volgende poging. Wij hebben als mening dat als de kans nog redelijk is paren het nogmaals mogen proberen, ook na de derde cyclus, en zelfs na de zesde cyclus maar ook hier weer: een aantal andere centra verwijzen naar ons: ga maar naar Voorburg, daar gaan ze wel door, maar bij ons mag dat niet. Deze patiënten 'drukken' het succespercentage. Ook dit moet apart kunnen worden weergegeven.

Hoe snel ga je over tot IVF

De onvruchtbaarheidsduur is een van leeftijd onafhankelijke variabele die de succeskans bepaalt. De beste kans hebben zij met een korte onvruchtbaarheidsduur, maar een aantal daarvan zou ook spontaan zwanger geworden zijn en geen IVF nodig gehad hebben. Toch zijn er grote verschillen in gemiddelde onvruchtbaarheidsduur; er zijn centra die dus erg makkelijk tot IVF overgaan, daarmee hogere cijfers halen en goede sier proberen te maken. 

Hoe veel risico durf je te lopen?

Hoe krachtiger je stimuleert, hoe meer eicellen. Het nadeel is echter ook een toegenomen risico op het OHSS (Ovarium Hyper Stimulatie Syndroom). Hoe meer embryo's je terugplaatst, hoe hoger het zwangerschapscijfer (ondanks wat Alan Templeton daarover beweert). De keerzijde is een sterk toegenomen risico, iets waarover nog geheel geen landelijke informatie bestaat. Alsof het een nieuwtje betreft wordt door Ellen de Visser in de Volkskrant gemeld dat het team van Fauser in Rotterdam experimenteert met patiëntvriendelijker methoden middels minder krachtige stimulaties; zij suggereert alsof dit plotseling het nieuwste inzicht is^(ref). Het is echter altijd al de filosofie van Voorburg geweest. Wij streven naar 6 tot 8 eicellen middels een zo gering mogelijke follikelstimulatie; wij zijn altijd al een voorstander geweest van 'individualisatie en identificatie': individualisatie van stimulatieschema's: niet iedereen in een confectiepak maat 48 proppen ongeacht de patiëntenkenmerken, maar proberen het stimulatieschema op maat te maken: als ze geen GnRH agonist nodig heeft, waarom zou je haar dan eerst daarmee compleet 'platleggen' en vervolgens 'bombarderen met een overmaat aan gonadotrofines. Identificatie van die eicel die, en dat embryo dat tot een kind leidt.

Concluderend: de landelijke IVF registratie is een uitstekende eerste aanzet om tot meer gegevens te komen, maar is vooralsnog verre van volledig en onderlinge vergelijking- een eerste poging tot kwaliteitsverbetering- is onmogelijk. Gelukkig beseft de beroepsgroep dat ook, en zijn inmiddels de eerste stappen genomen naar een Landelijke Infertiliteits Registratie (LIR), waarmee aan de bovenstaande bezwaren tegemoet kan worden gekomen. 

Ref:

Kremer JAM, Beekhuizen W, Bots RSGM, Braat DDM, van Dop PA, Jansen CAM, Land JA, Laven JSE, Leerentveld RA, Naaktgeboren N, Schats R, Simons AHM, van der Veen F, Kastrop PMM Resultaten van in-vitro fertilisatie in Nederland, 1996-2000 Ned. Tijdschr. v. Geneeskd, 2002; 49: 2358- 62

Ellen de Visser: Verzekeraar maakt ivf-kind duur, de Volkskrant, dec 2002

Please send mail to keesj@rdgg.nl with questions or comments about this Web- Site

Disclaimer:This information is not intended as a substitute for medical advice of physicians. The reader should regularly consult a physician in matters relating to his or her health and particularly with respect to any symptoms that may require diagnosis or medical attention.

© Stichting Medische Voortplanting Voorburg. This material is copyright protected; improper or unauthorized use is an infringement of copyright-laws and is an actionable offense. Original information from this Web-site can only be used if the source is clearly cited.